西部圏域
成２８ 度活動計画
函館市地域包括支援センター あさひ
高齢者あんしん相談窓口
．圏域の特徴と課題 ・・・ p.1
．現状分析と活動計画
＜介護予防事業＞
．高齢者の生 いと健康づくり推進事業 ・・・ p.2
＜包括的支援事業＞
．総合相談支援業務 ・・・ p. ～p.
．権利擁護業務 ・・・ p. ～p.
．包括的・ 的ケアマネジメント支援業務 ・・・ p. ～p.
．介護予防ケアマネジメント業務 ・・・ p.10
．地域ケア会議推進事業 ・・・ p. ～p.
＜任意事業＞
．家族介護支援事業 ・・・ p.13
．住宅改修支援事業 ・・・ p.14
― 目 次 ―
圏 域 特 徴 課 題 西部
．人口 推移 齢構成 人 H . 末 ．世帯構成 H . 末
H24.3 H25.3 H26.3 H27.3 H28.3 割合 ％ 全市 ％
世帯数 件割合 ％ 全市 ％
少人口 1,791 1,737 1,652 1,589 1,527 8.1% 10.3% 高齢者単身世帯 3,292 30.2% 22.6%
生産 齢人口 11,218 11,045 10,531 9,961 9,657 51.3% 57.3% 高齢者複数世帯 1,355 12.4% 12.1%
高齢人口 7,289 7,415 7,482 7,606 7,643 40.6% 32.5% そ 他 6,266 57.4% 65.3%
再掲 ～ 歳 3,372 3,457 3,528 3,593 3,621 19.2% 16.4%
再掲 歳以上 3,917 3,958 3,954 4,013 4,022 21.4% 16.1%
．要支援認定 状況 H . 末
H27.3 H28.3 全市
要支援認定者 人 756 763 7,219
要支援認定率 ％ 9.9% 10.0% 8.3%
給付実績 人
給付率 ％
．介護保険サービス事業所数 ．圏域 課題
H . 末
11
0
居宅介護支援事業所
小規模多機能型居宅介護
西部地区 特徴 し 函館山 大 く聳え立 そ 周辺 町 広 い 生活路 坂道 多く 車 い 不便 場所 あ 高齢者 生活し い街 あ 又 昔 家屋 立ち並 い 自宅 浴室 付い い い家屋 多く 在 更 地区 中 大 病院 少 く 特 精神科 限 た数し いた 認知症 治療 行う上 遠方 病院 通わ け ば い
地域住民 い 市内 高齢化率や要介護認定率 生活保護率 一番高く チェックリス う や認知症 リスク 高い人 多 た 健康 無関心 意欲 乏しい人 多い事 危機感や緊迫感 い人 多 た
地域 関係機関 し 町会機能 考えた場合 町会 し 活動 行 い ハー 面 町会館 自由 使え 建物 壊し い 所 あ ソフ 面 役員 高齢化し 新しい 組 行うこ や地域 福祉関係者 積極的 連携 難しい そ た 地域関係者
捉え 課題 福祉職 捉え 課題 差 あ 課題 共有 行う必要 あ 又 福祉職サイ 考えた場合 単一 福祉サービス し 機能し い 運営法人 違う事 福祉サービス同士横 連携 い 課題 見 け
10.0%
15.6%
8.3%
14.2%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%
要支援認定率 要介護認定率 圏域 全市 均
護予防事業
．高齢者 生 い 健康 く 推進事業
根拠法 旧 護保険法 条 第 項第 号
目 的 健康 く 関す 活動 体験や知識 及を通し ，地域 高齢者 護予防 対す 意識を高 こ ，自立した生活 社会参加 促進を図 こ を目的 す
重点事項 健康 く 教室 終了し ，地域 高齢者 護予防 関す 活動を う支援す
目 標 具体策 評価指標
＜課題＞ ： 民 集ま 場所を作 ：健康 く 教室を開催す 開催回数 新規
：身近 歩い 通え 健康 く 場 い 健康や 護予防 [新規教室] 自主 支援
：活動 場 あ 民 主体 活 対す 意識を高 こ 栄 ：月 回× ヶ月間 回数
動を す こ 難しい 実施内容 参加者数 実 延
：要 護認定率 高く 後 増加す こ ：健康 く 教室 参加 転倒予防 口腔機能向 認知機能 予防 沿 た 参加者 行動変容
予測さ 者 中心 教室を ム す 活動 状況
し 護予防 活 実施す 理由
＜背 ＞ 動を行 うこ 交通 利便性 悪く 既存 社会資源ま 通い難い
- ：坂 多い ：健康 く 教室 自主 会館 余 活用さ く 老人 再開を望 声 - ：外出 手段 徒歩 多い 化し 護予防 活動 あ
- ：徒歩 分 通え 場所 社会資源 を す こ ：健康 く 教室を し 参加者 主体的 運営
い地域 あ 出来 体制作 を支援す
- ：社会資源 あ 公共交通機関 行 [ 目 教室]
渡 い場所 あ 入舟 ：月 回× ヶ月間
- ：担い手 不足し い 旭 東雲 合同：月 回× ヶ月間
- ：担い手 役割を担うこ 消極的 あ [ 目 降 教室] - ：活動 中心 会役員等 高齢化 末広 ：月 回× ヶ月間
し 活動 縮小傾向 あ 弥生 ：月 回× ヶ月間
- ：活動資金 場所 確保 難しい ※教室 特徴を踏まえ 参加者 一緒
- ： 内 中 高齢化率 高い 方法を考え
- ： 内 中 要 護認定率 高い 要 ：教室 自主活動 けた体制作 を支援す
支援認定率 割合 高く い 豊川 ：月 回× ヶ月間
- ：要支援者 割 筋 骨疾患 あ 自主活動後 会場を利用出来 う す - ：国保健診 高血圧 脂質異常 糖尿病 東川 ：月 回× ヶ月間
患者 割合 多い ポ や新聞掲載 周知を図
- ：健診 問診 い 生活習慣改善 意 ：地域 高齢者 健康 - ：広報紙 配 広報紙 パン ット 思 い割合 多い く 関す 知識を得 - ： 護予防 関す パン ット配 配 回数 対象者
- ：生活機能評価 生活機能 う こ 出来 健康 く 教室や 教室 出前講 ，講師派遣回数
口腔機能 当者 多い 会ふ あい昼食会や茶 会 対象者
- ：日常生活圏域ニ 調査 社会的役 - ：出前講
割 い 宝来 健康 く 教室 依頼 対応
船見 第一 会健康 く 教室 依頼 対応 会等 依頼 対応
成 ８ 活動計 事業内容
現状分析 課題 そ 背
健康 く 教室 新規 自主
民へ
護予防 関す 広報 啓発活動
包括的支援事業
．総合相談支援業務
根拠法令 護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 高齢者 住 慣 地域 安心 人 い生活を いく う， う 支援 必要 を把握 ， 地域 適 保健 療 福祉サ ビ ，機関 制 利用 支援を行う を目的
重点事項 支援 必要 高齢者を早期発見 ，適 支援を行う ，気 高齢者 気付く視点や地域包括支援 ンタ 役割 い 及啓発を行い，地域包括支援ネッ ワ ク 構築を強化
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ 会や在宅福祉委員向 西部地 方面 サ タ 養成講 を ネッ ワ ク構築数
認知症理解 い 地域 協力体制 認知症サ タ 開催 を選定 会役員や在宅福祉委員向 ネッ ワ ク構築機関
構築 不十 あ 養成講 を開催 サ タ 養成講 を開催 認知症 い 理解
地域 埋 支援 い い 目標 回 を図
ケ を発見 関係機関 連 - 在宅福祉委員会を - 函館 社会福祉協議会 連携 在 方を考え 携強化 必要 管轄 社会福祉協議 中 先 西部地 各 在宅福祉委員会 社会資源
成 始 新 い総合事業を 会 懇談会を交え 圏 う 機能 い 後更 機
見据え 地域 関係者 連携 必要 域内 在宅福祉委員 能を持 等協議 いく ふ あい昼食会等 住民組織へ 参加 活動を知 - 西部地 療機関へ 広報紙配 回
定期的 - 退院時 連携 - 西部地 護サ ビ 事業所向 へ 講 や
ム 対応 う 懇談会 研修会 開催 回
＜背 ＞ 包括 役割を 療機 生活支援コ ネ タ や地域福祉コ ネ タ
地域を形成 中心組織 あ 会や 関へ周知 を交え 関係機関 懇談会を実施 護予防 在宅福祉 い 一部認知症へ 理解 - 西部地 護サ 日常生活支援総合事業 中 資源 活用方法 い
十 い 感 面 見受 ビ 事業所 対 包括 検討 回
連協活動 含 他団体 役割 い 周知を 西部地 方面 出前講 を開催 を
意見交換を行 現場 ベ 図 選定 包括 事業内容や 各種事業
意見 ム ップ 出来 い 生活支援コ ネ い 講 を開催 又 療機関 対 包括 役割 タ を通 地域 社会
い 周知 機会 資源 活用 い 模
成 始 総合事業 い 索
層 層 コ ネ タ 関わ 会へ積極的 プ 必要不可欠 あ 整備さ 社会資源 チを行い 相談体制を
後 関わ 方 い 整備 必要 構築 目標 会 参加依頼を待 形 積極的 会等
出向い 事業周知を図 事
成 活動計
事業内容
現状 析 課題 背
地域包括支援 ネッ ワ ク構築
．総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ 先 高齢者 実態把握 行う為 総合相談や 利用者基本情報作成数
市 実態把握 計 数値 対 成 利用者基本情報作成数 見守 ネットワ 事業等実施 そ 中 気 計 数値 対
達成率 ％ / 留 件 高齢者 早期 発見 関係機関 情報共有 上 達成率
ま 実態把握対象者 幅広く捉え 支援体制 構築 いく 利用者基本情報作成
必要 あ 高齢者 変化 対 - 実態把握 行いサ ビス調整 必要性 あ 場合 内訳 地域支援事業分 迅速 発見 対応 護保険や老福サ ビス等 調整 図 いく 計 数値 対
＜背景＞ う 様々 手法 実態 又 ミ テ ン 通 他職種 意見 も い 達成率
総合相談や見守 ネット 実態把握 把握 行う サ ビス調整 役立 実態把握率
都 行 地域支援事業 実 - 必要 応 事業や - 昨 不十分 あ 健康 く 教室参加者 い 態把握率 ． ％ く 健康教室や サ ビス調整 行う も教室開催時 実態把握やそ 出来 く も後日 会行事等 実態把握 行う事 い - あ ゆ 機会 実態 自宅 訪問 実態把握 等計 的 実態把握
センタ 内 統一さ い 把握 行う 行 い 地域 う 高齢者 い 一
人 も多く実態把握 行う
会行事 参加 場合も同様 計 的 実態把握 実施
＜課題＞ 総合相談機関 西部地区 関係機関 出前講 開催 包括 相談対応件数 実 延
地域 民や民生委員 包括 役割 い 役割周知 強化 役割 い 周知 図 相談形態内訳
周知不足 的 プ チ センタ 内 行 来 事例検討 利用 担当者 相談者 柄内訳
総合相談 関わ 方 い 定期的 行う体制 構築 フォ 意識 関わ 出来 う 他職員 相談内容内訳
プ チ さ い 緊急時 対応 い 意見 貰う機会 作 回 センタ 内事例検討回数
緊急時 体制 い 整備さ い センタ 内 統一 図 終結 ス い 実施
緊急時 対応 い センタ 内職員 同 対応 出来 う フ チャ ト 作成
＜背景＞
高齢化 伴う相談件数 増加 予想さ 昨 相談件数 ， 件 一 昨 横ばい 件数 あ 本 人や家族 相談件数 減 包 括 役割 い 知 い人 増え 事 予想さ
総合相談 相談 受け そ 場 問 題解決 図 そ 後 生活 い 確認 等 フォ 徹底さ い
夜間帯 相談等担当者 ベ 判断 い 緊急時 対応 い もセンタ 内 整備
事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成 活動計
実態把握
総合相談
．総合相談支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ 老福サ ビス利用者 生活管理指導員や生 い イ 利用者等 護保険 利用調整件数
老福サ ビス利用者 対し 的 関 対し 事業所独自 期 サ ビス利用 可能性 あ 方をタイムリ 発見 モニタリン 実施数 率 わ 出来 状態 変化 気付け 間 モニタリン を計 方法を計 し センタ 内 老福リス を活用し
回 モニタリン 利用者へ連絡し 必要時 護 老福サ ビス い 関係機関 正しく 関係機関 対し 老福 定 申請 サ ビス調整を行 いく
理解 い い サ ビス い 広報 こ 広報紙や出前講 依頼 あ 場合 適宜
回数を増や 老福サ ビス い 広報し ア ネ懇談会
＜背景＞ 等 広報 機会を作 必要 人 支援 行 届く う
護サ ビス利用者 老福を申請し 場 合 担当 ア ネ モニタリン い 老福サ ビス け 利用 場合
定期的 モニタリン 実施さ い
緊急通報シス ム等居宅 ア ネや 療 機関 老福サ ビス 対象 い方
い も問い合わ 来 事 あ 事業内容を知 事 高齢者支援を 効果 的 行う事 増え
＜課題＞ 新しい総合支援事業 情報共有 得 内容を整理し 噛 砕い 広報紙発行回数
包括 役割 い 周知不足 あ い 地域住民 理 広報内容を整理し 広報紙 回 や出前講 各種事 出前講 や講師派遣
護保険制 及び 護予防 日常生活 解 事 出来 う 業 中 広報を図 回数 対象者
支援総合事業 い 周知 必要 広報を図 広報紙 配 先 し 西部地 会 圏域内 地域住民 支援を必要 療機関や街角調剤薬局 コンビニ 交番 街 く
＜背景＞ 高齢者 気付く センタ 女性センタ 老人福祉センタ 等
成 新しい総合支援事業 視点を持 事 出来 広報紙 配 先 い 広報 配 及び配置
開始 あ 護保険制 改正や 後 反応 い 担当者 意見を頂 後 広報
包括 役割 い も変化 事 出 役立 いく
く 制 や事業 変化を地域住民 知症サ タ養成講 や出前講 も適宜開催し い
理解 う 周知を図 く そ 際 も講義やリ フレッ 配 け く
支援を必要 し い 高齢者 気 く視点 い も説 明
事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成 活動計
保健福祉サ ビス等 利用調整
住民等 対 広報 啓発活動
包括的支援事業
．権利擁護業務
根拠法令 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 地域 住民や民生委員，介護支援専門員等 支援 十 問題 解決 い，適 サ ビス等 方法 見 い 困難 状況 あ 高齢者 ，地域 い ，安心 尊厳 あ 生活 行う う，専門的 的 視点 支援 行う 目的
重点事項 高齢者虐待 早期発見 ，個々 ケ ス支援 通 ，医療機関 連携 強化
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ：地域 相談 通報 - ： う 虐待 あ 虐待 発見 ○権利擁護相談対応状況
発見 至 い虐待ケ ス 地域 埋 件数 増え 早期発 場合 う ば い 広報紙 広報 啓発 対応件数 相談件数 伸び い い 見 対応 出来 - ：出前講 等 出向い 際 虐待対応 フ ット 配 対応事案内訳
：センタ 内 高齢者虐 相談 通報者内訳
＜背景＞ 待対応マニュア 活 - ：出前講 際 他 講 内容 虐待対応 内容 ○高齢者虐待対応状況
- ： 成 虐待 通報 件あ ケア 用 職種 連携 い 触 範 話 通報件数
マネ 通報 多 民生委員や警察 介 虐待ケ ス 解決 - ：センタ 内 マニュア 共有化 虐待対応時 通報者内訳 護事業所 通報 少 い 近隣住 出来 三職種 情報交換 行い マニュア 沿 虐待実件数
民 通報 件 あ 対応 ケ ス対応 行う 虐待対応件数 実 延
- ：通報 人 虐待 う 終結件数 率
悩 連絡 い あ い
- ：虐待 知 い 自 巻 込 い 思い連絡 い い - ：虐待対応 広報啓発不足
＜課題＞ - ：西部圏域 MSWや医 - ：西部圏域病院 広報誌や 防 う高齢者虐 個別ケ ス連携数
：医療機関 虐待疑い 相談ケ ス 少 療関 従事者 虐待 待 パンフ ット 置い え う声 行う ネットワ ク構築数 い 過去 間 件 疑い あ 時 役 - ：病院 MSW 相談 対 適 対応 信頼関 ネットワ ク構築機関
所や包括支援センタ 構築 い 相談 や い体制作 高齢者虐待通報者内訳
＜背景＞ 相談 ば - ：研修 参加 際医療関 者 顔 相談
- ： う ケ ス 虐待 あ い 意識 う や い体制 整え
い い - ： 通報シ ト 医療機関へ配
- ：虐待 思わ い あ ば - ：医療関 者 通 思い通報 無い い う 報件数 増や
- ：医療機関 ＭＳＷ 虐待 い 通報 体制 整 い い
い う 高齢者虐待対応 医
療機関
ネットワ ク構築 事業内容
成 活動計画
権利擁護相談
高齢者虐待 困難事例へ 対応，成 後見制 利用
進 消費者被害 防止 関 対応
現状 析 課題 そ 背景
．権利擁護業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ①- ：成 後見制 相談 ①- ：成 後見制 等事例検討会へ 参加 ○権利擁護業務
①：成 後見制 及啓発 後見セン 増え 制 結び ①- ：成 後見制 申し立 法テラス 連携事 成 後見制 や消費者
タ 連携 必要 例を周知し 多職種 理解を図 被害 関す 研修会や
①- ：成 後見センタ 協 ①- ：成 後見センタ 連携を図 成 後見制 利用 事例検討会へ 参加，
＜背 ＞ 力し 後見制 繋 いく 開催回数
①- ：成 後見制 い 説明 求 ①- ：成 後見センタ を訪問し う 連携 困難事例 関す 研修
実際 制 結び い 少 を確認す 会や事例検討会 開催
回数
①- ：成 後見制 申立手続 困難 あ ○高齢者虐待
親族 行う 難しい 研修会や事例検討会
①- ：認知症 対す 理解 不足し 成 開催回数 参加機関数
後見制 い 関心 無い い 実 延
う
＜課題＞ ①：権利擁護 関す 新 ①- ：成 後見事例検討会 定期的 参加す センタ 内
①：センタ 内 行わ 研修 い 権利擁 知識を習得し日々 業 ①- ：函館 主催 虐待対応研修会 そ 他権利擁護 研修会，事例検討会 護部分 研修 限 い 務 役立 関す 研修会 案内等をチェックし参加す 開催回数 参加人数
①- ：虐待対応 消費者被害 権利擁護 関す 研修 センタ 外
＜背 ＞ あ ば積極的 参加す 研修会，事例検討会
①：施設内研修 ヶ 回 あ 包括以外 ①- ：朝礼時 権利擁護 関す 事例を報告し 多職種 参加回数 参加人数
他部署 行う 権利擁護内容 をす 情報共 を図
わ い い
＜課題＞ ①：広報紙や出前講 等 ①： 回 広報紙 中 虐待及び成 後見制 い ○高齢者虐待
①：定期発行し い 広報紙 権利擁護 地域住民 広報啓発 掲載す 広報紙，パンフ ット配
い 広報啓発を行 い 成 7 を行う 権利擁 ①： 会 集ま 出向い 権利擁護内容 い 広 回数
高齢者虐待 成 後見制 い 広 護 関す 相談件数を 報啓発を行う 出前講 開催や講師
報啓発 行え 増やす ①： 会 集ま やサ ン 参加し 際 権利擁護 関す 派遣 周知回数
パンフ ットを配 す 対象
＜背 ＞ ①：成 後見制 を わ やすく身近 し ○成 後見制 消費者
①：広報紙 回発行 為権利擁護 内 え う広報啓発す 広報紙 成 後見制 を掲載 被害
容 制限 あ 成 権利擁 す 広報紙，パンフ ット配
護 内容 い 消費者被害 い ①： 会等 サポ タ 養成講 を開催し認知症へ 理解 回数
広報し い を深 いく 成 後見制 い 関心を 出前講 開催や講師
う 派遣 周知回数
対象 事業内容
成 活動計
住民等 対す 広報 啓発活動 権利擁護業務 関す ネットワ ク構築
センタ 内 スキ アップ対策
現状分析 課題 そ 背
包括的支援事業
．包括的 的ケアマネ ント支援業務
根拠法 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 高齢者 住 慣 地域 暮 う，介護支援専門員，主治医，地域 関 機関 連携，在宅 施設 連携 ， 地域 い ，多職種相互 協働等 連携 ，個々 高齢者 状況や変化 応 包括的 的 ケアマネ ントを 実現 ，地域 連携 協働 体制 く や個々 介護支援専門員 対 支援を行う を目的
重 事項 地域包括ケア テ 構築を意識 ，多職種 参加や圏域内 主任介護支援専門員 連携 ，ケアプラン指導研修を開催
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計画数値＞ ：介護者 関 く を学ぶ研修を開催 ケアプラン指導研修開催
：圏域や経験 数 居宅 規模 関わ ケアプラン指導研修 ： 開催予定 合同ケアプラン研修 テ マ 回数
市内 ケアマネ 周囲 介護者 関 回 取 入 多職種，主任CM連携
調整 慮 い 合同 回 圏域 回 ：包括 主任ケアマネ 中心 回 上圏域内 参加数 率
：居宅 所属 主任ケアマネ 本来 住所を 全居宅を訪問 現状 状況確認や個々 居宅 訪問回数 く役割を十分 発揮 い い ：ケアマネ ケアマネ 居宅 包括 発展的 連携方法 模索を目的 意見 圏域内居宅訪問実施率
ント 基礎や介護者支援 交換を行う
＜背景＞ を学ぶ ：居宅 包括 主任ケアマネ 連携 研修会を開催
市全体 課題 あ 居宅 包括 温度差是正 ：主任ケアマネ 役割を
圏域内 個々 居宅 意見交換を 認識 自己 業務 実 ：包括 圏域内 住所を 全居宅 センタ 長 く
実施 課題抽出を行っ 践出来 主任ケアマネ 定期的 意見交換会を実施
：従来 研修 介護者 関 く を 中 居宅 主任ケアマネ 役割作 や居宅 包括
取 上 機会 少 っ 連携 介護保険サ ビ 外 様々 社会資源
：個々 居宅事業所 方針 主任ケアマネ 活用 ケアマ同士 ネットワ ク構築等 具体策を検討
役割 位置 全般的 自
発性を持ち主任ケアマネ 求 役割 ：:圏域 ケアプラン研修開催時 他職種参加を意識
取 組 者 少 い 居宅 く地域密着型サ ビ 事業所 参
加を 声掛 を行う 事業内容
現状分析 課題 背景
成 度 活動計画
包括的 的 ケアマネ ント体制
構築
．包括的 的 アマネ ント支援業務
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ①- ：居宅 包括 ①- ：包括 圏域内 住所を有 居宅 センタ 長 個別支援数
①：居宅 包括へ相談 行 を重荷 捉 役割を正 く認識 く 主任 アマネ 意見交換会を開催 事 互 終結数 率
え アマネ い 事 居宅内 け 解 い 立場を正 く理解 早期相談や個々 アマネ 包括 センタ 長 主任 ア 決 困難 問題を早期 抱え 課題 把握 解決を連携 行う事 出来 関 マネ 意見交換会実施回数
＜背景＞ 包括へ相談 貰え 構築を図 参加数 率
①：去 実施 包括 圏域内居宅 個別懇 体制を作 ①- ：日常的個別指導や困難事例へ 相談や助言 終結 談を通 個々 居宅 現状把握を行う ①- ： アマネ 抱え 課 を意識 終結 一定期間後 ニタ ン を行う 相談 相談者 アマネ 意向 市や包括 題 解決 あ 包括職員 パ ビ ョン キ を活 主導 勝手 進 まう印象を ア ①- ：包括 居宅 セン アマネへ 後方支援 相談者 支援者相互 資質 マネ 持っ い 具体的 業務不備 タ 長 主任 アマネ 向上 繋 う 意識 必要時 職種 協働 指摘 相談者 意図 反 大事 さ 意見交換会を 回 対応を行う 相談内容や進捗 結果 包括内 情
ア会議へ 事例提供を強要さ 等 以上開催 報共有を行い支援方針を決定 支援方針 他職種 負 印象 手意識を持 まう ①- ：居宅 相談 相互 協働等 視 場合 地域 ア会議 開催 傾向 あ 居宅 対 包括 役割 居宅内 検討 実 想定 包括職員 均一 対応を目的 作成 周知 十分 さ い い事 根底 あ 施さ う 確認や 流 図や アマネ 相談 ト を アマネ
居宅 包括 良好 関 構築 を行う 相談時 活用
障壁 っ い 考え ①- ：複数 アマネ 所属 居宅 相談を受け 時
居宅内OJT機能充実 観 居宅内 検討 行わ を確認 行わ い い場合 実施 を
事業内容
現状分析 課題 背景
成 ８ 度 活動計画
介護支援専門員 対 個別支援
包括的支援 業
． 護予防 アマネ ント業務
根拠法令 旧 護保険法 条 第 項第 号
目 的 次予防 業対象者 要 護状態 を予防 た ，そ 心身 状況等 応 ，対象者自 選択 基 ， 護予防 業 そ 他 適 業 包括的 効率的 実施さ う支援を行う を目的
重点 項 成 度 護予防 日常生活支援総合 業 護予防 アマネ ント 第 号 護予防支援 業 実施 向 た体制整備を行う
業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ① 次予防 業 対象者 ①- 閉 やう 認知症 そ あ 等 通所型 訪問型 護予防 業利用
① 要 護認定率 高く 要支援認定率 割 生活 中 護予防 業へ 参加 困難 対象者 訪問型 護予防 者数
合 高い 後 増加 予測さ を実践 出来 業 利用調整を行 う 訪問型 護予防 業利用
次予防 業対象者 通所型及び アセ ント 基 実現可能 目標を設定 護予防 後 状況
訪問型 護予防 業を利用 少 ン 情報共有 ト を作成 訪問型 護予防 業利用
た ロ 終了後 評価を行 い 必要 応 適 た対象者
業 勧奨を行 う 対 対応
＜背景＞ 訪問型 護予防 業 た対象者 必 社会資源 把握内容内訳
①- 市内 高齢化率 高い 要 応 適 業 勧奨を行 う
①- 市内 要 護認定率 高い 要支援 相談機関 包括 機能 い 説明 後 総
認定率 割合 高く い 合相談
①- 生活機能評価 生活機能 う ①- 次予防 業対象者 活用出来 う 社会資源
口腔機能 該当者 多い 把握を行 う
①- 健診問診 い 生活習慣改善 意思 現在 把握 い 社会資源を整理
低い 保健行動へ 意識 低い人 多 会や在宅ふ あい委員 老人 等 活動内容
い 情報収集を行 う
①- 運動や趣味活動等 施設 公園 バ ン 良くあ 意識 高く移動手段 あ 人 利用 い
業内容
成 度 活動計
護予防 アマネ ント
現状 析 課題 そ 背景
包括的支援事業
．地域ケ 会議推進事業
根拠法 介護保険法 条 ８目 的 高齢者 慣 た地域 自立 た生活を営 う，高齢者個人 対 支援 充実 ，そ を支え 社会基盤 整備を 目的
重点事 圏域内 地域課題を明 ，把握さ た地域課題 解決策 検討を行う ，全市的 取 組 必要 課題 い 函館市地域ケ 全体会議 い ，新た 組 く や政策形成へ
事業目標 具体策 評価指標
＜課題＞ ＜計 数値＞ ：会議開催時 地域 支援体制作 重要 立場 開催回数 開催達成率
：民生委員や 会関係者 課題 考え 事 開催回数 あ 民生委員や 会関係者 対 参集を募 参加者内訳
例 介護保険や公的 サ ビ 結び 回 ：権利擁護や多重課題事例を 職種や関係者 協働 民生委員 会関係者 い 公的サ ビ 地域 支援体制を 課題解決 支援方法 検討を行う 地域ケ 会議 有 た機能 駆使 不十分 状況 あ ：個 ケ 地域 ：権利擁護やケ マネ支援 包括 関わ 事例 内容
：居宅 提供さ た事例 大半 介護保 課題を抽出 居宅や地域 相談 包括 直接対応 い 事例 険 解決 不十分 状況 あ ：高齢者 個々 課題 重要度 緊急度を 断 会議 開催を行う
解決を支 を行う 職種や関係者 連携 相乗効果 意見
＜背景＞ ：地域 支援体制構築 や新た 社会資源 有機的連携 各関係者 連携強
：開催 原因 課題 認知症 や を盛 込 化や資質向上 新た 社会資源開発 期待 見守 体制構築 対応 殆 あ 特 介護支援専門員 自立支援 資 ケ マネ 地域 見守 体制 強制力 く 見守 メン 実践向上を意識
体制 限界 あ ：課題 類似性を抽出 地域課題 抽出を図
：居宅ケ マネ 介護保険制度 外 活 用 疎い 疎く 居宅 収入 直結 い
活用 優先 い
＜課題＞ ＜計 数値＞ - ： マ 沿 た地域課題 共有や解決を目的 地 開催数 開催達成率
：民生委員や 会関係者 高齢者 独 開催回数 域 民を主体 開催 参加者内訳
居 近所付 合い い 事を課題 回 - ：昨 度 圏域 民生委員や 会関係者を対象 民生委員 会関係者
集 場所 く 地域 活躍 た 高齢 や い地域 く た ン
人材育成 見守 体制 必要を感 い ：地域課題 抽出 解決 ケ 内容や地域 要望を勘案 開催内容を 十分 実践 至 い 策 検討を行う 決定 地域課題検討 個 事例 課題解決策
あ 圏域 把握さ た課題を市へ報告 事 政
＜背景＞ 策へ 提言 成 得
：必要 感 い 手不足 現状 -3：地域包括ケ 推進 観点 必要 応 生活支 活動者 負担増 優先 現状 上 活 援コ ネ タ や社会福祉協議会 適宜連携を
動 阻害さ い 現状 精一杯 行う
事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成 ８ 度 活動計
地域課題 検討を 行う地域ケ 会議 個 ケ 検討を 行う地域ケ 会議
５．地域ケア会議推進事業
事業目標 体策 評価指標
＜課題＞ ①：様々 機会を通 積 ①- ：ケア会議等を通 地域 関係者 々 立場 ・広報紙・パンフレット配布
①：地域ケア会議 民生委員や 会関係者 極的 広報・啓発を行 地域 く 活動を展開 易く 広報紙やパ 回数 対象 対象者 関わ 一般住人等福祉や地域 う ンフレット 配布 掲示を依頼 現時 困
支援体制 く 意識 高い方 多い い 関心 い 状況 方 困 た 時 声を拾い 介護 内容 関係者 間 共有 出来 早期 相談 繋 様 必要 た時 目 く広
全く関わ い一般 地域住人 報 必要 あ た
会議 内容や関係者 思い ①-2：他事業 高齢者 住み慣 た地域 自立 た生
伝わ くい 活を 出来 地域 く を常 念頭 置 講 広
報紙等 配付を可能 限 行う
＜背景＞
①：福祉や行政 地域 く 活動 関心 あ 方 少 い 自分 当事者 い 広報を見 心 残 くい 住民等 対
広報・啓発活動 事業内容
現状分析 課題 そ 背景
成 ８ 活動計
任意事業
．家族介護支援事業
根拠法 介護保険法 条 第 項第 号
目 的 要介護高齢者 介護す 者やそ 支え 地域 民 対し，適 介護知識や技術 指導 助言，介護者同士 交流等 行い， 介護者 支援す こ 目的 す
事業目標 具体策 独自評価指標
＜課題＞ ＜計画数値＞ 介護予防 直営 委託 要支援者 介護状況 い 開催回数
家族 介護し い 方 実態把握 開催回数 実態 把握す
い い 回 西部地区 ケアマネ懇談会 ケアマネ 情報収集す
介護 問題 家族 抱え込 い 可能
性 あ 家族 介護し い 方 実態把握した上 教室内容 検討し実施す
実態 把握す テ マ 合 た相談機関や関係機関 も教室 参加し
＜背景＞ 家族介護 し い 方 も い 介護者や地域 民 紹介す た 交流
- 西部地区 高齢化率も高く 独居世帯 や地域 民 相談機関 交流 機会 く
高齢者世帯 多い や介護知識 技術 習
- 介護 担い手 生産 齢 割合 得す こ
い 介護者同士や関係機
- 日常生活圏域ニ ズ調査 結果 介 関 交流す こ 護 介助 受け い 方 主 た
介助 うけ い す 娘 ． ％ 配偶者 夫 妻 ． ％
- 日常生活圏域ニ ズ調査 結果 介 護 介助 受け い 方 主 介護 介
助し い 人 齢 歳未満 家族介護 し い 広報紙やパンフレット配 広報紙 パンフレット配
． ％ ～ 歳 ． ％ ～ や地域 民 相談機 健康教室や 教室 内 開催さ 介護 回数 対象 歳 ． ％ 歳 上 ． ％ 関や介護 知識や技術 関す 講演会 情報提供やパンフレット 配付
長く け い 方 多い 近所同士 情報 習得す こ す
見守 い い い 知 い 役所高齢福祉課家族介護支援担当窓口 機
家族 認知症 問題 近所 関 紹介 連携
人 知 たく く隠した 事業内容
成 度 活動計画
家族介護教室
民等 対す 広報 啓発活動
現状 析 課題 そ 背景
任意事業
． 宅改修支援事業
根拠法令 介護保険法 条の 第 項第 号
目 的 高齢者向け 居宅等の改良 行 う う 者 対 ， 宅改修 関 相談，助言等 行い，高齢者の在宅生活 支援 こ 目的
事業目標 具体策 独自評価指標
＜課題＞ ：転倒 転落等の事故 - ：実態把握
：歩行や移動 支障 た い 単身高齢 予防 在宅生活 維持 身体状態や 環境のアセスメント 実施 者 多く身近 介護者 い い ための適 - ：適 施工 向け 他専門職 連携
：必要 い 関心 持 った 必 助言 相談支援 医療関係者 福祉用具事業者 施工業者 T T等 要 方 情報 行 い い い - ：担当介護支援専門員のい い要介護者及び要支援
者 対 理由書 作成
＜背景＞
：昔 家 長 い 人 多く 段差や手 等 整っ い い環境 生活
送っ い
： 環境整備の必要性の 識 く 動け く 困っ 相談 至 ケ ス 多い
：情報提供 的確 行い - ：広報 やパンフレットの配布 広報紙 パンフレット配布 在宅生活 のための 西部圏域 会 医療機関 まち 調剤薬局 通 回 回数 対象
適 支援 覧や配置の協力 依頼 - ：出前講 の開催
- ：健康教室等人 集ま 場 周知 行う 宅改修支援
民等 対 広報 啓発活動
事業内容
成 ８ 活動計 現状 析
課題 その背景
